ECMO是患者救命稻草？医生：仅是体外生命支持技术

更新时间：2021-03-01 作者：管理员

羽绒服里面是一件“刷手衣”，急诊科医生崔晓磊最近总是这样穿着，以便随时进入工作状态。新冠肺炎危重症患者的病情随时在变，留给这位医生的反应时间很少。
       在石家庄，他面前的患者拥有专属的医疗团队，病情一日６次上报，医嘱由国家卫健委和地方专家组共同制定，其中就包括使用ＥＣＭＯ——体外膜肺氧合，一种能够在人体之外暂时替代心肺、常常被视为“救命稻草”的技术。
      ２０２１年年初，石家庄暴发一轮新冠肺炎疫情。河北医科大学第二医院组织医疗队，进入定点救治新冠肺炎患者的河北省胸科医院，崔晓磊担任ＥＣＭＯ小组组长，负责危重症患者的治疗。截至１月２３日，他们累计ＥＣＭＯ上机４例。
      １月２３日，武汉“封城”一周年之日，武汉大学人民医院东院重症医学科主任周晨亮在微信朋友圈发了一张截图。那是一年前，他和同事在重症监护室里的照片，配文是“我们会把阵地守住”。周晨亮参与过全球首例新冠肺炎肺移植患者的救治，ＥＣＭＯ为那台手术争取了时间。一年以来，他看到一些危重症患者ＥＣＭＯ“上机”后治愈，同时也难免会有无能为力的遗憾时刻。
       “科学工作者应该有这样一种觉悟：一切救治手段和诊疗过程，都需要被不断反思、总结和扬弃。”周晨亮说，“不要让老百姓认为ＥＣＭＯ技术是寄托全部希望的那根救命稻草，它仅仅是一种体外生命支持技术。”
最重要的是，看原发病是否可逆
       即使穿着防护服，崔晓磊还是清晰地听见，血氧饱和度监测仪开始报警。
       他抬头望去，屏幕上频闪的蓝色数字快速降低。
       病床上是一位新冠肺炎危重症患者，在ＥＣＭＯ上机多天后，医护人员要为设备更换耗材，包括泵头和膜肺。
       这是一次“停机”操作，其间仪器不能像正常状态一样，将血液由患者体内引出，经人工氧合器氧合后，再回输到人体，支撑患者的呼吸系统。操作时间越短，对患者的影响就越小。尽管对这套流程很熟悉，崔晓磊还是和小组成员提前演练了好几次，“谁剪管子，谁看机器”，确保“万无一失”。
       在新冠肺炎大流行之前，ＥＣＭＯ并没有拥有今天这样的知晓度。武汉疫情中，它一度被认为能够“起死回生”。中华医学会会刊２０１９年６月发表的一篇论文介绍，２０１８年全年，中国２６０家医院上报３９２３例ＥＣＭＯ技术应用。不同医疗机构，患者生存率最高５１．１％，最低４３．５％。２０２０年，因为ＥＣＭＯ被成功应用于新冠肺炎危重症救治，全国各地的医疗机构都在争相应用。
       崔晓磊熟知ＥＣＭＯ的发展史，能从２０世纪５０年代这项技术的雏形开始，讲到７０年代“汽油桶一样大的机器”，讲到２１世纪初ＥＣＭＯ在中国处置ＳＡＲＳ疫情中的表现，以及因此而降低的死亡率。
       在他看来，这项技术既能救人，又存在“高创伤、高消耗、高并发症”的问题，能不能用，该不该用，用上之后如何管理，不仅考验医疗团队的专业水准，也是一道“社会性问题”。
       当下的ＥＣＭＯ技术主要有两种应用，简单来说，ＶＶ－ＥＣＭＯ代替肺功能，ＶＡ－ＥＣＭＯ代替心肺功能。但它本身不能“治病”。
       以新冠肺炎为例，当病毒使患者的肺丧失功能，无法给红细胞供氧时，可以应用ＥＣＭＯ技术，将患者的静脉血抽出，在体外仪器内完成氧合，再输回体内，但“肺炎”不会因此治愈；当患者的心脏不能支持血液循环时，ＥＣＭＯ可以暂时代劳，但不能消除使心脏丧失功能的病因。
       “它只是一项支持手段，为治疗原发病争取时间。”崔晓磊说，在它维持患者生命的同时，医生可以去治病，“有些疾病能治愈，但要求患者的生命维持足够的时间。”
       据他介绍，根据国际体外生命支持组织（ＥＬＳＯ）发布的指南和专家共识，ＥＣＭＯ的适应症主要有各种原因引起的心源性休克，包括急性心梗、暴发性心肌炎、心肌病、心外手术和心脏移植等，还有各种原因引起的呼吸衰竭，比如重症肺炎、溺水等。
       有适应症，只是评估上不上ＥＣＭＯ的第一步，“最重要的是，看原发病是否可逆”。也就是说，在ＥＣＭＯ维持生命期间，患者的原发病有没有可能治愈。如果没有可能，上机就没有意义。中国心胸血管麻醉学会在２０２０年１２月发布的一份共识中说，恶性肿瘤、不可复性脑损伤、严重的不可逆性多脏器损害等是ＥＣＭＯ技术的“绝对禁忌症”。
       ２０２０年１月，针对武汉当时的新冠肺炎疫情，国家卫健委发布了指导性的诊疗方案。目前已更新到第８版。在“重型、危重型病例的治疗”条目下，增加了细化ＥＣＭＯ启动时机的内容，使用呼吸机情况下的血氧饱和度、呼吸频率、动脉血酸碱度、合并心源性休克和心脏骤停等，都是医生应该考虑的因素。诊疗方案中还标明，“符合ＥＣＭＯ指征，且无禁忌症的危重型患者，应尽早启用ＥＣＭＯ”。
        “呼吸机用到极致了，无效，才考虑ＥＣＭＯ。”在重症医学科工作多年的周晨亮解释，“但从第８版方案上看，应用这个技术的门槛不算高。”２０２０年武汉抗疫期间政府对新冠肺炎患者实行免费治疗。在某种意义上，这项政策消除了ＥＣＭＯ用于新冠肺炎危重症病例的另一道门槛。
       重症医学领域流传着一句话：“ＥＣＭＯ一响，黄金万两。”除了仪器和耗材昂贵，ＥＣＭＯ上一次机，就需要一支专业的医护团队全程管理。“开机六七万元，换耗材四五万元，平均一天花费一两万元”是“均价”。在日常的医院急诊科和重症监护室，这个费用不是每一名“符合指征”的患者都能承受。
       １月的这一天，崔晓磊所在的小组顺利为患者更换耗材，旧的导管被剪去，换上用盐水预冲过的新导管。重新开机，崔晓磊看见发黑的静脉血涌入透亮的导管，在仪器内与充足的氧气相遇、旋转、结合，变成鲜红色，再经导管输回患者体内。
血氧饱和度监测仪的报警声停止了。
经验再丰富，也无法完全避免ＥＣＭＯ可能带来的问题
        “上机之前，得考虑好怎么下机。”周晨亮说，应用ＥＣＭＯ技术，考验救治机构的综合能力，最关键的，是技术团队人手是否充足，经验是否丰富，“上机后管理非常复杂。达不到管理条件，没考虑好如何下机，就不能硬着头皮上机。”
他回忆，一年前，武汉大学人民医院对新冠肺炎危重症患者使用ＥＣＭＯ，因为“专家云集，医院综合实力强，又有强大的移植中心”。
        然而，周晨亮也坦言，就算经验再丰富的医生，也无法完全避免ＥＣＭＯ可能带来的问题，比如出血、溶血、感染、肾功能衰竭、血栓、末端肢体缺血、血管损伤、动脉狭窄等。有的并发症短期内就会威胁患者生命，有的会带来长久的影响。
１月１０日中午，崔晓磊刚查完房就接到电话，需要他马上赶到医院，接管一位病情迅速恶化的患者。
        当他带着刚刚成立的ＥＣＭＯ支援小组走进重症监护室，一眼就看见，这位患者的左腿颜色发黑，是ＶＡ－ＥＣＭＯ导致末端肢体缺血的典型特征，需要马上穿刺一条“远端灌注管”，恢复腿部血流。
       “不做，这条腿可能保不住。”他回忆，患者已经使用了大量提升血压的药物，血管收缩得很厉害。医护团队穿着防护服、戴着３层手套，插管异常困难。
       一切要在可视化超声仪器的辅助下进行，他们要抢时间，赶在眼前的防护面屏起雾前，争取一次性血管穿刺成功。
周晨亮也经历过这样的时刻。一年前，他在为一名严重出血的患者更换管线时，患者的血氧饱和度持续下降。面屏布满雾气，他一边用纱布按压患者拔管后的穿刺口，一边用手摸索着从另一个穿刺点完成穿刺置管。那是他第一次完成ＥＣＭＯ换管操作。
       崔晓磊介绍，近两年，河北省的ＥＣＭＯ应用，很大一部分都在他供职的河北医科大学第二医院。２０２０年，河北省共开展９７例ＥＣＭＯ治疗，其中３８例在他所在的急诊科。
       去年武汉封城时，他正开车回邢台老家，“河北的重症患者很少，我没觉得疫情很近。”１０天之后，他被派往唐山、沧州支援，待了７０多天。
       他记得，当地有掌握ＥＣＭＯ技术的团队，但一听领导说“百分之百保证患者存活”，就对操作“有点拿不准了”。
       崔晓磊不怕。２０１６年他在北京接受ＥＣＭＯ技术培训，此后曾被派往爆炸事故现场、Ｈ７Ｎ９型禽流感疫区等。
       本轮河北疫情中，截至２０２１年１月２４日，河北医大二院派驻胸科医院的医护团队已有８０多人，除了重症医学科，还有急诊、心血管、内分泌、妇产、神经内科等科室成员。同为定点救治医院的石家庄人民医院，也由６０多人组成的四川援冀医疗队接管。根据报道，武汉疫情中赫赫有名的“重症八仙”中，有５人作为国家卫健委专家组成员到达石家庄，包括中国医学科学院北京协和医院内科ＩＣＵ主任杜斌、北京朝阳医院重症医学科主任童朝晖、四川大学华西医院重症医学科主任康焰等。
        崔晓磊说，在胸科医院，每天上午，国家专家组都会开病情讨论会，下午是国家级“远程线上会”。杜斌、童朝晖天天都来查房，医院对新冠肺炎重症、危重症患者实行“一人一团队”“一人一方案”的救治策略。药能随时调到，专家能随时到场。ＥＣＭＯ小组每４小时换班一次，交接班时在专家群里更新患者最新状况，病情讨论随时进行，决策共同制定。
        同时负责３例ＥＣＭＯ上机患者，崔晓磊觉得压力很大，但依托这样的医疗团队，他有“底气”。在重症病区，崔晓磊见到了不少“去年一起并肩战斗的朋友”，事实上，据他观察，即使是从未合作过的各医院医护人员，交流起来也没有任何障碍，“我们的目标太一致了”。
医生唯一想的就是救人
       新冠肺炎重症患者大都有呼吸窘迫的症状。在临床实践中，医生通常会让患者调整到“俯卧位”，改善“通气”。
       然而，上了ＥＣＭＯ之后切换俯卧位，患者嘴里有气管插管、牙垫，医护人员的操作再小心，也难防止这些装置碰伤患者的舌部和口腔黏膜，造成出血。问题是，ＥＣＭＯ通常需要使用抗凝血药物，确保血液通畅，一旦患者受伤，止血很难。再比如，新冠肺炎会让患者出现应激性消化道溃疡，而抗凝血药物则会导致这些溃疡出血。
        崔晓磊无法忘记那些“骇人”的景象。患者失去意识，身上插着各种导管，在漫长的镇静状态下，经历包括出血在内的一系列劫难。一位医生曾在网上写道，“当年参加ＥＣＭＯ培训，讲台上的老师说，如果我快要死了，请别给我上ＥＣＭＯ，让我死得体面些”。也有一些人质疑，目前ＥＣＭＯ在新冠肺炎危重症救治中广泛使用，“真的都有必要吗？”“是不是为了统计数字好看，先用技术续命，患者核酸转阴后再下机、再死亡，就不用计入新冠肺炎死亡病例数了？”
“我目前没看到这样的案例。”崔晓磊说，“救治是严格按照医疗规范进行的。”
        周晨亮则回应称，“把这个技术用上去绝对没错”。在他看来，“（新冠肺炎）危重症病人不能死”这确实是个“政治任务”，不能简单地只考虑医疗行为。我们是要举国家之力，不遗余力减少死亡率，做到“生命至上”。
“从结果上来看也是对的，这（挽救生命）是一个‘大是大非’的问题，对的就是对的，错的就是错的。”据周晨亮比对，无论在中国还是在国外，ＥＣＭＯ上机的指征要求都非常严格，其中包括年龄限制，“欧美６０岁以下才能上，中国的标准上调到７５岁”。
        有了去年紧急处置新冠肺炎疫情的经历，河北本轮疫情中，医疗资源配置相对充裕。在几家定点医院里，治疗的“卡口”前移，这有利于防止患者由轻症转为重症。因此，崔晓磊说：“就这次而言，河北省的ＥＣＭＯ绝对够用了，年龄限制可以放宽一点，多考虑患者的身体和预后情况。”他还说，“能用一定用上，医生不会多想，唯一想的就是救人。”
       ２０２０年的武汉疫情中，周晨亮从不会问患者家属是否放弃治疗这个问题，反倒是有些家属会因为绝望而主动提出。他曾花两个月时间，将一位危重型患者治愈。家属听到患者活过来的消息后内疚地大哭起来，因为她之前觉得没希望，让医生放弃救治。
        武汉市中心医院医生易凡曾感染新冠病毒，生命垂危，面部发黑。在ＥＣＭＯ支持下，当时支援武汉的北京中日友好医院王辰院士和重症医学科主任詹庆元联手把他救了过来。１２２天后，他专门赶到北京探望“同袍”。此时他皮肤白皙，双颊饱满，已与常人无异。
       周晨亮说，自己２０２０年用ＥＣＭＯ救过的患者，有好几个成功“下机”，治愈出院，还和他成了朋友。有人回归工作，有人投身公益。“看到这些，还会考虑应不应该，值不值得吗？”
       在回归日常之后，武汉大学人民医院东院重症医学科完成了“双闭环通道”改造，建成了“平战结合”的重症监护病房。那是“血战”留下的痕迹。平日经过，周晨亮总会想起，这间病房里住过谁，那张病床上谁“走了”。
       这段时间，他每天都关注全国各地疫情的变化。这位武汉医生仔细对比过数据，“都是‘散发’情况，总感染者基数没起来，重症患者大多还是老年人及患有基础疾病的人群，只要感染人数不大幅增加，防控形势还是比较乐观的”。
       然而据他所知，武汉大学人民医院还是早早组建了一支重症医学队伍，随时准备出发，前往外地支援。

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