看病难和看病贵是一个世界性的难题，表面上看似乎是因为看病人太多、医生太少或是药太贵，实际原因却是作为医疗服务主要提供方，综合医院具有高成本的特性。综合性医院为了向所有病人提供全面的医疗服务，通常设置非手术科室20多个、手术科室10多个、诊断相关科室10多个以及住院、科研、体检、国际医疗部等部门。所有病症治疗集中于一个机构必然导致整个流程的交叉和干扰，出现局部环节拥堵，耗费巨大协调成本，而这些更高的时间成本和费用最终都需要由病患支付。例如诊断化验环节，由于人数众多，通常需要预约，半个月左右的化验时间在现行环境下并不算久，患者需要等待化验结果才能再次挂号请医生诊治。由此产生看病的间接成本是综合性医院看病难、看病贵的根本所在。

　　大多数人认为只有去这些大型医院才能把病治好，这是很合理的认识。那么问题来了，为什么只有综合性医院才能提供这种优质的医疗服务，病患付出了高昂的成本？

　　一、技术、商业模式、价值网络对于医疗行业的影响

　　产品从简单、昂贵、稀缺到优质、便宜、可复制的过程，几乎所有的行业都出现过，医疗行业也不例外。医疗行业的发展必将经历由高成本向低成本变革的过程。

　　以计算机行业为例，现在几千元价格就可以获取一台配置不错的计算机。但是在20世纪70年代，在大型计算机刚出现的时候，全球能进行大型计算机设计的工程师不超过1000人，同时这种大型计算机的生产、推广、操作、维修的成本都非常高。只有保证毛利率在60%以上时，才能勉强抵消公司固有营业费用。而到了80年代末90年代初，随着微处理器的出现，个人计算机快速取代了大型计算机。同时计算机的设计门槛也大幅下降，这一点体现在乔布斯和他的朋友在车库就能组装出电脑，这在十几年前是不可想象的。

　　在设计门槛下降的同时，相应的商业模式也发生了创新，这个创新领导者就是IBM。在新的商业模式下，IBM实现了低成本、高产出，推动了计算机的普及，最终将当时的行业老大——美国数字设备公司淘汰出局，美国数字设备公司被淘汰的原因更多出于自身，即老旧的商业模式导致高成本生产。在这个过程中，传统计算机的软硬件供应商随着老式计算机被淘汰也一起被淘汰，而个人电脑的的普及又推动了全新的供应体系和价值网络的兴起。

　　一个新产品从产生之初各方面的成本居高不下，到后来发展为低成本和高普及率，这是一个迭代的过程。在这个过程中有三方面的主导因素：一是技术创新，如果没有微处理器的出现，那么个人计算机在成本和设计上都难以替代大型计算机；二是商业模式创新，如果没有IBM在商业模式上的创新，那么个人计算机到达普通消费者手中依然是难以实现的；三是整体价值网络的变革，从供应商到渠道商，到制造商，再到消费者，整个价值网络都要进行变革以适应产品向价更低、质更优、更普及的方向发展。

　　那么医疗服务如何像个人计算机那样，通过技术创新、商业模式创新、价值网络的变革，来降低成本、提高质量呢？当前已经出现了这样的趋势：

　　首先是技术创新，技术创新存在于两个方面，一是临床路径指南的制定。目前我国正在做临床路径指南。什么叫临床路径？简单来讲就是对医疗路径进行标准化、规范化，使常见病的诊断都有一个固定化流程，减少变异，降低成本和提高质量，最终提高医生培养及诊治效率。二是医疗器械水平的提升。以血透为例，早期的血透设备体积大，血透时需要住院，由专业医疗人员操作管控。随着技术进步，血透设备实现轻量化和操作简易化。在香港，血透设备甚至会放在养老院，因为香港的养老院分布在城区，离居民区比较近，方便病人长期血透，整个过程是标准化的，只需对护士进行简单培训即可。现在更先进的技术则是家庭血透机，价格逐渐被普通家庭接受，病患在家就可以进行血透。许多医疗设备正向低价和普及的方向发展。

　　其次是商业模式，以往看病都要去综合性医院，耗费大量间接成本，那么现在呢？我们以口腔诊所为例，一二线城市的一些小区中都有口腔诊所，虽然报销比例低，但是运作标准化，虽然费用略高一些，但是相比于去综合性医院，节约大量的时间成本。医疗的商业模式创新就是从综合性医院向专科医院转型，同时完善以家庭医生为基础的分级诊疗，由家庭医生进行初步诊断，再决定去哪种类型的医院治疗。家庭医生相比于专家型医生，专业度要求没那么高，培养成本较低，他们只需对初步病症进行筛选，再对病人接下来的诊断流程进行判断，便于普及基层医疗服务。

　　最后是价值网络，价值网络由四部分构成，一是药品以及医疗器械的供应方，二是医疗服务供给方，三是医疗费用支付方，四是医疗服务使用方。随着商业模式的变化，价值网络会发生全新的变化，但是这个变化过程是十分缓慢的。

　　医疗行业由高成本向低成本转型的三个驱动力已经具备，它们是技术创新、商业模式创新和价值网络变革。尽管技术创新、商业模式创新确实给医疗行业带来降低成本的契机，但是看病难看病贵的问题一直难以解决，是什么阻碍了医疗成本降低的进程呢？

　　二、现行医疗支付体系导致看病贵

　　医疗费用支付方式决定了医疗价值网络与其他价值网络的差异，医疗是攸关性命的行业，同时也体现着社会公平。医疗费用支付方式包括三者，一是基本医保，由政府和企业来负担，在中国，基本医保占医疗总费用56%；二是自费医疗，中国的占比约为40%；三是商业保险，目前中国的商业保险占比是3.5%，而发达国家的占比在10%以上，未来商业保险比重的提升将是大趋势。

　　看病难、看病贵问题究其根本就是看病贵的问题。在过去计划经济体制下，由于医疗资源有限且无法用价格进行调节，看病贵的问题被看病难所掩盖。看病贵根本原因在于医疗支付体系存在问题，具体体现为以下两个方面：

　　第一，医疗费用主要由医保支付，实质就是中央计划体制，这在全球范围普遍存在。医保和商保支付的医疗费用不是按真实服务质量来定价的，即便在市场化程度较高的美国也是如此。因为政府和保险机构无法从病患处获取真实的医疗体验和评判，无法按照医疗服务的价值来定价。政府和保险公司与患者角色分离，使价格这个最有效的市场调节工具失去了效力，定价环节出现“断裂”，最终导致无法有效提升医疗行业的效率来满足人们的需求。

　　第二，医疗费用支付方虽有降低医疗费用的动力，出于前述原因，目前采用以成本为基础定价。医疗体系按项目付费，医疗服务提供方提供的服务越多，获得的费用也越多，因此提供更多的服务而不是提高效率成为医疗服务方获利的主要途径。即使是美国的商业化机构，如医疗保险机构希望向医院要求一揽子医疗服务，获得一个整体打折价格，而综合性医院更有能力提供全面的多病种的医疗服务，反而使医疗资源更多地向综合性医院倾斜，这样医疗服务就更多地向成本高昂的综合医院倾斜。

　　医疗费用支付方（政府和保险机构）和医疗服务使用方（患者）的分隔模式阻碍了医疗行业的变革和整体市场效率的提升。那么如何解决这个问题呢？

　　三、医疗服务支付和使用主体的合并是重构医疗价值网络的关键

　　按项目付费必然会导致医院提供越来越多的服务，在实践中人们探索“按人头付费”的方式，简单地讲就是给单个患者每年的医疗费用确定一个固定的数目，由患者自由选择医疗服务，会对优质服务与降低成本产生正向激励。医院想要获利就需要降低自身的医疗成本。但这种方式仍然存在问题，在美国的实践中，当基层医疗机构提供进一步医疗建议（是留在基层医疗机构还是去更高级医疗机构？是选择廉价医疗项目还是选择高价医疗项目？）时容易受到支付方的质疑，最终导致“按人头付费”的方式的失败。

　　现在美国探索的一种新模式是“医疗储蓄账户+高起付线保险”，医疗储蓄账户中存有医疗支付资金，该账户是免税的，可用于投资理财并且可长期积累；高起付线保险是指，当医疗费用达到一定数额才能使用医疗保险账户进行支付。这种模式下，高起付线之下的费用由医疗储蓄账户支付，高起付线之上由高起付线医疗保险账户支付。考虑到选择基础医疗机构将更省钱，更有利于医疗储蓄账户长期积累，患者将根据自身需求，更理性地选择不同价位的医疗服务，这就打通了医疗费用支付和医疗评价的联系。

　　医疗储蓄账户的另一个作用是有利于让患者在“保持健康、恢复健康、投资理财”三者间进行合理的资金配置，即当健康时账户中的资金将累计，当生病时可以根据实际病症选择就医机构，账户中多余的资金可继续投资理财。

　　未来医疗行业的改革方向是实现真正的市场化，其核心就是将医疗费用的支付方和医疗服务的使用方整合为一体，使医疗定价以服务质量为基础，而不是根据医疗成本，用市场价格的工具调节医疗服务的供给和需求，提升整体医疗服务体系的效率，实现医疗服务价值体系的重构，通过提供更低价和更优质的服务来满足人们医疗服务持续增长的需求。